Előzetes kliens kérdőív

Kérlek, töltsd ki nyugodtan otthon. A cél, hogy az első találkozáskor már a számodra fontos dolgokra tudjunk figyelni.

Alapadatok

Név * Életkor * Telefon * E-mail *

Miért keresel meg? Mi a legfontosabb célod? *

Aktuális panaszok / figyelmeztető tünetek

Terhelésre jelentkező mellkasi fájdalomSzokatlan légszomjSzédülés / ájulásSzokatlan szívdobogásérzésÍzületi / mozgásszervi fájdalomEgyensúlyproblémaÚj zsibbadás / gyengeség / neurológiai tünetEgyik sem

Ha van panaszod: hol, mióta, mitől rosszabb/jobb?

Orvosi információk

Van releváns orvosi leleted (MR, röntgen, labor, zárójelentés)?

IgenNem

Ha igen, röviden:

Mozgás és terhelhetőség

Jelenleg milyen gyakran mozogsz / edzel?

Nem rendszeresenHeti 1xHeti 2-3xHeti 4x vagy több

Milyen mozgásformákat végzel / végeztél szívesen?

Mennyire fárasztanak a hétköznapi terhelések?

AligKözepesenNagyon

Van olyan mozgás, amit kerülsz vagy amitől tartasz?

Életmód - röviden

Alvás

JóVáltozóRossz

Stressz

AlacsonyKözepesMagas

Dohányzom Rendszeresen fogyasztok alkoholt

Hozzájárulok ahhoz, hogy az űrlapon megadott adatokat a szolgáltató a kérdőív feldolgozása és a kapcsolattartás céljából kezelje.

Elolvastam az Adatkezelési tájékoztató tartalmát, és kifejezetten hozzájárulok ahhoz, hogy az SZM Mozgásstúdió a jelentkezés, a komplex állapotfelmérés és a személyre szabott mozgásprogram kialakítása céljából kezelje az általam megadott személyes és egészségi adatokat. A hozzájárulás bármikor visszavonható.

Előzetes kliens kérdőív

Alapadatok

Aktuális panaszok / figyelmeztető tünetek

Egészségi háttér

Orvosi információk

Mozgás és terhelhetőség

Életmód - röviden

Otthoni mozgás - mi fér bele reálisan?